Contrato CORDON DE VIDA Información del Cliente

INFORMACIÓN DEL CLIENTE

Datos	Madre	Padre
Nombre Legal:
Nombre de Soltera:
Cédula de Identidad:	-	-
Fecha de Nacimiento:	- -	- -
Teléfono Domicilio:
Teléfono Oficina:
Teléfono Célular:
Correo Electrónico:
Dirección:
País:
Ciudad:

Datos
Fecha Prevista de Parto:	- -
Cantidad de Bebes:	Un bebé Mellizos o Gemelos Trillizos Cuatrillizos
Nombres de los Bebés o del bebé:	1._ 2._ 3._ 4._
Hospital:
Dirección Hospital:
Nombre del Doctor:

Si los padres o tutores fallecieran antes que el niño llegara a la mayoría de edad entonces queda entendido que el señor(a):
con Cédula de identidad o con Pasaporte No.	-
Domicilio en:
con teléfono No.
Será el responsable de cubrir la cuota anual de almacenaje y adicionalmente tendrá potestad sobre las células madre hasta que el niño adquiera la mayoría de edad.

¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor como se ENTERO usted de Cordón de Vida?
(En caso de * favor dar detalles en el área inferior?)

Marque la opción que le corresponda

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	Si ya es cliente recibe un año gratis
	Los morochos tienen un 5% de descuento
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	Los trillizos tienen un 10% de descuento
	Los descuentos de Polar y Procter & Gamble aplican solo sobre los precios de lista
	PRECIOS NO INCLUYEN I.V.A

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